메디케어 약제 계획에서 엘리 릴리의 비만 치료제 제프바운드가 폐쇄성 수면 무호흡증 치료제로 승인되었다고 CNBC가 12월 11일 보도했다. 이는 제프바운드에 대한 보다 넓은 접근성을 허용하며, 현재 메디케어와 많은 보험 계획에서 체중 감소를 위한 사용에는 커버되지 않고 있다. 그럼에도 불구하고, 제프바운드는 보험 적용 전 약 1,000달러의 가격에도 불구하고 지난 한 해 동안 수요가 급증하고 있다.

메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 대변인은 CNBC에 "현재 메디케어 파트 D 및 메디케이드의 커버리지 규정이 제프바운드에 적용된다"고 밝히며, 비만 치료제가 FDA에 의해 승인된 추가적인 의학적 목적을 위한 경우에만 커버된다. 또한, CMS 대변인은 특정 목적에 사용되는지를 확인하기 위해 사전 승인 절차를 고려할 수도 있다고 덧붙였다.

미국 식품의약국(FDA)은 12월 20일 제프바운드를 비만 및 중등도에서 중증의 폐쇄성 수면 무호흡증 환자에게 사용 승인하였다. 이는 약 2천만 명의 사람들에게 해당하는, 가장 일반적인 수면 관련 호흡 장애에 대한 최초의 약물 치료제로 자리 잡았다. 메디케어 파트 D는 또한 노보 노르디스크의 체중 감소 약물인 웨고비에 대해서도 심혈관 위험 감소를 위한 다른 승인된 용도의 경우 커버할 수 있도록 허용하고 있다.

노보 노르디스크와 엘리 릴리는 현재 체중 감소 약물을 지방간 질환, 만성 신장 질환, 수면 무호흡증 등의 치료제로 연구하고 있으며, 해당 치료가 승인받기 위해선 후기 단계 임상 시험 결과를 제출하고 FDA 승인을 받아야 한다.

주 정부의 메디케이드에서는 제프바운드와 다른 비만 약물의 커버 여부가 특정 조건에 따라 달라지며, 약물 제조업체가 특정 메디케이드 약물 할인 계약을 체결했는지도 중요한 요소이다. 이 계약에 따라 제조업체는 주 정부에 약물 커버를 대가로 리베이트를 제공하며, 주 정부는 이를 연방 정부와 나눈다. 만약 제프바운드가 폐쇄성 수면 무호흡증을 위해 처방되면 해당 주의 메디케이드 프로그램은 이를 반드시 커버해야 하며, 엘리 릴리가 메디케이드 할인 계약에 서명했어야 한다. 반면, 체중 감소를 목적으로 처방된 경우 주 정부의 메디케이드는 이를 반드시 커버할 필요는 없다.

바이든 행정부는 11월에 비만 환자를 위한 체중 감소 약물의 메디케어와 메디케이드 커버를 허용하는 규칙을 제안하였으며, 이는 수백만 명에게 주간 주사제를 제공할 것이다. 그러나 이를 실행할 경우 향후 10년 동안 350억 달러에 달하는 세금 부담이 발생할 것이라고 알려졌다. 트럼프 대통령 당선인의 행정부가 이 규칙을 추진할지 여부는 불확실하다.


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